云南省某公司自行将过磷酸钙生产装置改为饲料磷酸氢钙生产装置，自行设液配自行安装、改造设备，进行试生产过程中，操作人员在硫化钠水溶置撇配置硫化钠水溶液后，打开底部阀门，向磷酸槽加入硫化钠水溶液葆化员在调节阀门时，发现该阀门不能关闭，由于没有采取应急措施，确然溶液持续流入磷酸槽，使磷酸槽中的硫化钠大大过量，产生的大量的族未封闭的磷酸槽上部逸出，造成6人死亡、30人中毒。该事原因是____。